腰椎間盤(pán)突出癥在臨床上很常見(jiàn)，然而與之相關(guān)的問(wèn)題，比如治療措施的選擇，手術(shù)時(shí)機、手術(shù)適應證、手術(shù)方式等，有著(zhù)較大爭議，今天就讓我們來(lái)談一談哪些腰間盤(pán)突出癥的患者需要手術(shù)治療。

腰椎間盤(pán)突出癥是指椎間盤(pán)錯位超過(guò)正常椎間盤(pán)邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導致疼痛，無(wú)力，肌節麻痹或皮節感覺(jué)分布異常的一種疾病。僅僅腰痛和腰椎間盤(pán)突出不是腰椎間盤(pán)突出癥。

大部分腰椎間盤(pán)突出神經(jīng)根病患者無(wú)論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤(pán)組織隨著(zhù)時(shí)間推移通常會(huì )出現萎縮 / 退變。很多研究顯示隨著(zhù)突出椎間盤(pán)減小，臨床功能逐漸改善。

那么，我的問(wèn)題來(lái)了：

▌椎間盤(pán)突出與腰椎間盤(pán)突出癥是一回事嗎？

錯！

椎間盤(pán)突出，是指椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內。這其實(shí)只是一種病理改變，或影像學(xué)表現。這并不是一種疾病。

另外有長(cháng)期隨訪(fǎng)研究發(fā)現，這些存在椎間盤(pán)突出的志愿者與后續是否出現腰痛以及腰痛的持續時(shí)間并沒(méi)有相關(guān)性。

腰椎間盤(pán)突出癥，則是指腰椎間盤(pán)突出導致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀的臨床綜合癥。

McCulloch 教授提出的診斷標準一直沿用至今：

① 腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區；

② 皮區感覺(jué)異常；

③ 直腿抬高試驗陽(yáng)性，角度小于正常的 50%，或健側直腿抬高試驗陽(yáng)性；

④ 具備肌肉萎縮、無(wú)力、感覺(jué)減退以及腱反射減弱等 4 項中的 2 項；

⑤ 與臨床表現相符的影像學(xué)特征。

根據上述診斷標準，以及腰椎間盤(pán)突出癥的病理特征，腰椎間盤(pán)突出癥不僅要有腰椎間盤(pán)突出的病理改變（影像學(xué)表現），還必須有相應神經(jīng)結構損害的臨床表現，疼痛麻木等具有根性分布的特征。

因此，即使影像學(xué)上存在明顯的腰椎間盤(pán)突出，并且腰部、臀部或大腿等處也存在區域性疼痛，如沒(méi)有神經(jīng)根性分布的規律，診斷腰椎間盤(pán)突出癥是值得商榷的。

▌腰間盤(pán)突出癥檢查首選 CT 嗎？  

錯！

MRI 在診斷的精確度和假陽(yáng)性率都要優(yōu)于 CT 檢查，且具有無(wú)創(chuàng )性、多維度、無(wú)輻射的特點(diǎn)。

因此，對診斷腰椎間盤(pán)突出癥，并存在相對應病史和體檢陽(yáng)性結果的患者，首選 MRI 作為影像學(xué)檢測的首選方法，而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作為備選方案。

▌腰椎間盤(pán)突出癥保守治療必須臥床嗎？

錯！

與繼續保持日?；顒?dòng)相比，建議急性腰痛的患者臥床休息獲得的收益（疼痛、功能康復）更少；而腰椎間盤(pán)突出癥的患者，臥床休息與保持活動(dòng)相比，幾乎沒(méi)有差異。

與上述觀(guān)點(diǎn)一致的文獻很多，并且鮮有主張嚴格臥床的研究報道。由此可見(jiàn)，臥床并不是必須的，如果患者的疼痛和功能障礙并沒(méi)有嚴重到寸步難行的程度，大可不必人為限制其活動(dòng)，嚴格要求臥床休息。

▌增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類(lèi)注射治療腰椎間盤(pán)突出有必要嗎？

對！

與藥物治療相比，經(jīng)椎間孔 ESI 具有較好的效用比，而且在短期疼痛控制上有明顯效果，可改善大部分腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床功能預后。而且對于不同類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥，ESI 的治療預后并不存在明顯的統計學(xué)差異。

▌對于有癥狀的腰間盤(pán)突出患者，首選保守治療嗎？

對！

腰間盤(pán)突出癥在一定程度上有自限性的特點(diǎn)，對于癥狀輕微的患者，手術(shù)或保守治療可以獲得較好的功能改善，保守治療可避免患者手術(shù)風(fēng)險。

對于神經(jīng)根性疼痛，并有神經(jīng)根受壓的陽(yáng)性體征或神經(jīng)功能障礙，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)突出的椎間盤(pán)與臨床癥狀相符合，癥狀持續時(shí)間超過(guò) 6 周者，非手術(shù)療效更好，例如：脊柱無(wú)創(chuàng )減壓治療。

需要注意的是，對于精神抑郁癥的患者，手術(shù)治療后功能預后效果較差較差。

▌腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療越早越好嗎？

錯！

腰椎間盤(pán)突出癥癥狀持續的時(shí)間越長(cháng)，最終的治療結果就越差，無(wú)論手術(shù)治療還是非手術(shù)治療都是如此，但與治療前的病程長(cháng)短無(wú)關(guān)。

對癥狀嚴重需要通過(guò)手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出神經(jīng)根病的患者，推薦在 6 個(gè)月內進(jìn)行手術(shù)?，F有證據表明早期手術(shù)介入（6 月 -1 年）患者術(shù)后康復更快，長(cháng)期神經(jīng)功能預后更好。

因此，患者還是骨科醫生都應該認識到，腰椎間盤(pán)突出癥的治療應該盡早介入，無(wú)論手術(shù)還是非手術(shù)都是如此。

▌椎間孔鏡的療效一定比傳統手術(shù)要好嗎？

錯！

對嚴格選擇適應證的患者，椎間盤(pán)鏡治療可以獲得和開(kāi)放椎間盤(pán)手術(shù)治療相同的效果。

除椎間孔鏡之外，經(jīng)皮椎間盤(pán)切除術(shù)與傳統的開(kāi)放式椎間盤(pán)切除術(shù)的療效也并無(wú)明顯差異。

另外，內側關(guān)節突關(guān)節切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出神經(jīng)根病可以改善功能預后并沒(méi)有相關(guān)臨床證據支持。

▌對特定的腰椎間盤(pán)突出神經(jīng)根病患者必須行脊柱融合術(shù)嗎？

錯！

與行椎間盤(pán)髓核切除術(shù)后 70% 患者可在 1 年內重返工作相比，僅有 45% 患者在行融合術(shù)后可在 1 年內重返工作。

雖然融合手術(shù)在 6-7 年后的效果在一定程度上優(yōu)于髓核切除術(shù)，但兩者的差異并不明顯，加之融合手術(shù)難度大，并發(fā)癥多。對于年輕患者，可考慮行融合手術(shù)。

▌髓核突出 - 纖維環(huán)破口較小的患者手術(shù)療效要好嗎？

對！

有證據等級為Ⅰ級的研究證實(shí)，術(shù)中所見(jiàn)與最終的治療結果最為密切。髓核突出 - 纖維環(huán)破口較小的患者療效最好，復發(fā)率最低（1%），再手術(shù)率也最低（1%）。

髓核突出 - 纖維環(huán)完整的患者療效次之，復發(fā)率和再手術(shù)率分別為 10% 和 5% 。髓核突出 - 纖維環(huán)破口很大的患者療效較差，復發(fā)率 27% ，再手術(shù)率 21% ；而髓核沒(méi)有破裂 - 纖維環(huán)完整的患者療效最差。